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執行市場調節價公示
[作者:醫保辦 | 日期:2018-4-3 | 浏覽 682 次] 字體:[大 中 小]

廣大患者朋友:
    根據《陝西省物價局、陝西省衛生和計劃生育委員會、陝西省人力資源和社會保障廳關于公立醫療機構部分醫療服務項目價格實行市場調節價管理有關問題的通知》(陝價服發{2017}9號)和《西安市物價局、西安市衛生和計劃生育委員會、西安市人力資源和社會保障局關于進一步明確公立醫療機構部分醫療服務項目價格實行市場調節價管理工作的通知》(市物發{2017}205號)文件的要求,我院實行市場調節價的醫療服務項目遵循公平、合法和誠實信用的原則,並仍按照原二級醫院收費標准執行收費。現進行公示,望周知!
 

財務分類

編碼

項目名稱

計價單位

最高限價(元)

項目內涵

除外內容

說明

 

1110

10.會診費

 

 

 

 

 

C

111000003

遠程會診

小時

600

 

 

指網上會診患者應付費用

 

310507

正畸檢查

 

 

 

 

 

D

310507001

錯合畸形初檢

24

含咨詢、檢查、登記、正畸專業病曆。

 

 

E

310507002

錯合畸形治療設計

240

包括:1.牙合模型測量:含手工模型測量牙弓長度、擁擠度或三維牙合模型計算機測量;2.模型診斷性排牙:含上下颌模型排牙;3.X線頭影測量:含手工或計算機X線測量分析。

模型制備

 

 

310522

正畸治療

 

 

 

特殊粘接材料

 

E

310522001

乳牙期安氏I類錯合正畸治療

療程

360

包括:1.含乳牙早失、乳前牙反合的矯治;2.使用間隙保持器、活動矯治器。

功能矯治器

 

E

310522002

替牙期安氏I類錯合活動矯治器正畸治療

療程

520

包括替牙障礙、不良口腔習慣的矯治。

活動矯治器增加的其他部件

 

E

310522003

替牙期安氏I類錯合固定矯治器正畸治療

療程

960

包括使用簡單固定矯治器和常規固定矯治器治療

簡單固定矯治器增加的其他弓絲或附件

 

E

310522004

恒牙期安氏I類錯合固定矯治器正畸治療

療程

1200

包括擁擠不拔牙病例、牙列間隙病例和簡單擁擠雙尖牙拔牙病例;不含間隙調整後修複。

口外弓、上下颌擴弓裝置及其他附加裝置、隱形固定器特殊材料。

 

E

310522005

乳牙期安氏II類錯合正畸治療

療程

440

包括:1.乳牙早失、上頦前突、乳前牙反合的矯治;2.使用間隙保持器、活動矯治器治療。

功能矯治器

 

E

310522006

替牙期安氏II類錯合口腔不良習慣正畸治療

療程

640

包括簡單固定矯治器或活動矯治器

口外弓或其他遠中移動裝置、活動矯治器的增加其他部件、腭杆。

 

E

310522007

替牙期牙性安氏II類錯合活動矯治器正畸治療

療程

640

包括含替牙障礙、上颌前突。

使用口外弓、使用Frankel 等功能矯治器、咬合誘導。

 

E

310522008

替牙期牙性安氏II類錯合固定矯治器正畸治療

療程

960

包括簡單固定矯正器和常規固定矯正器

口外弓、上下颌擴弓裝置及其他附加裝置。

 

E

310522009

替牙期骨性安氏II類錯合正畸治療

療程

1000

包括:1.嚴重上颌前突;2.活動矯治器治療或簡單固定矯治器。

使用口外弓上下颌擴弓裝置及其他附加裝置、使用常規固定矯治器、使用FrankelActivator Twin-Block等功能矯治器及Herbst矯治器。

 

E

310522010

恒牙早期安氏II類錯合功能矯治器治療

療程

720

包括:1.嚴重牙性II類錯合和骨性II類錯合;2.使用Frankel功能矯治器II型或Activator功能矯治器;其他功能矯治器。

Activator增加擴弓裝置、口外弓、腭杆。

 

E

310522011

恒牙期牙性安氏II類錯合固定矯治器治療

療程

1000

含上下颌所需帶環、弓絲、托槽;包括牙性安氏II類錯合擁擠不拔牙病例和簡單擁擠拔牙病例。

口外弓、上下颌擴弓裝置及其他輔助性矯治裝置、腭杆。

 

E

310522012

恒牙期骨性安氏II類錯合固定矯治器拔牙治療

療程

1440

包括骨性安氏II類錯合拔牙病例

口外弓、上下颌擴弓裝置及其他輔助性矯治裝置、腭杆。

 

E

310522013

乳牙期安氏III類錯合正畸治療

療程

480

包括:1.乳前牙反合;2.使用活動矯治器或下颌連冠式斜面導板治療。

功能矯治器、颏兜。

 

E

310522014

替牙期安氏III類錯合正畸治療

療程

560

包括:1.前牙反合;2.使用活動矯治器。

上颌擴弓裝置、功能矯治、颏兜。

 

E

310522015

替牙期安氏III類錯合功能矯治器治療

療程

720

包括:1.嚴重牙性III類錯合和骨性III類錯合;2.使用rankel功能矯治器III型;其他功能矯治器。

颏兜

 

E

310522016

恒牙期安氏III類錯合固定矯治器治療

療程

1000

包括牙性安氏III類錯合擁擠不拔牙病例和簡單擁擠拔牙病例。

上颌擴弓裝置及其他附加裝置

 

E

310522017

恒牙期骨性安氏III類錯合固定矯治器拔牙治療

療程

1300

包括骨性安氏III類錯合拔牙病例

前方牽引器、頭帽颏兜、上颌擴弓裝置及其他附加裝置、特殊材料。

 

E

310522018

牙周病伴錯合畸形活動矯治器正畸治療

療程

800

包括局部牙周炎的正畸治療

 

 

E

310522019

牙周病伴錯合畸形固定矯治器正畸治療

療程

1840

包括局部牙周炎的正畸治療

 

 

E

310522020

合創傷正畸治療

療程

1440

包括:1.由咬合因素引起的合創傷;2.用活動矯治器或固定矯治器治療。

 

 

E

310522021

單側唇腭裂序列正畸治療

療程

1600

包括單側牙槽突裂、無骨骼畸形和面部畸形、腭托使用的正畸治療;不含替牙期植骨前後的正畸治療。

乳牙期用于解除後牙反合、前牙反合的活動矯治器或固定矯治器、恒牙期用于解除後牙反合、前牙反合的活動矯治器或固定矯治器、頸牽引、低位頭帽牽引等附加裝置。

 

E

310522022

早期顔面不對稱正畸治療

療程

1000

包括:1.替牙期由錯合引起或顔面不對稱伴錯合的病例;2.使用活動矯治器和固定矯治器。

 

 

E

310522023

恒牙期顔面不對稱正畸治療

療程

1440

包括:1.恒牙期由錯合引起或顔面不對稱伴錯合的早期正畸治療;2.用活動矯治器或固定矯治器。

活動矯治器增加部件或其他附加裝置

 

E

310522024

顱面畸形正畸治療

療程

2000

包括:1Crouzon綜合征、Apert綜合征、Treacher-Collins綜合征;2.用活動矯治器或固定矯治器治療。

活動矯治器增加其他部件、固定矯治器增加其他附加裝置另加。

 

E

310522025

颞下颌關節病正畸治療

療程

1440

包括:1.颞下颌關節的彈響、疼痛、關節盤移位等的正畸治療;2.用活動矯治器或固定矯治器治療。

 

 

E

310522026

正颌外科術前術後正畸治療

療程

2000

包括:1.安氏II類、III類嚴重骨性錯合、嚴重骨性開合、嚴重腭裂、面部偏斜及其他顱面畸形的正颌外科術前、術後正畸治療;2.使用固定矯治器治療。

 

 

E

310522027

睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)正畸治療

療程

800

包括各種表現的睡眠呼吸暫停及相應錯合的正畸治療

常規OSAS矯治器以外的附件

 

E

310522028

正畸保持器治療

每副

200

含取模型、制作用材料。

特殊材料及 固定保持器、正位器、透明保持器。

 

 

310523

口腔種植

 

 

 

模型制備

 

E

310523001

種植模型制備

單颌

95

含取印模、灌模型、做蠟型、排牙、上合架。

唇側Index材料

,

 

E

310523002

外科引導合板

單颌

50

含技工室制作、臨床試戴。

唇側Index材料、光固化基板、熱壓塑料板、自凝塑料、金屬套管。

 

E

310523003

種植過渡義齒

每牙

80

含技工室制作、臨床試戴。

義齒修複材料、進口軟襯材料。

 

E

310523004

種植體-真牙栓道式附著體

每牙

450

含牙體預備、個別托盤制作、再取印模、灌模型、合記錄、面弓轉移上合架、技工室制作、切開、激光焊接、烤瓷配色和上色、臨床試戴。

義齒修複材料、進口軟襯材料、栓道材料。

 

E

310523005

種植覆蓋義齒

單颌

400

包括:1.全口杆卡式;2.磁附著式;3.套筒冠。

特殊材料

 

E

310523006

全口固定種植義齒

單颌

400

 

 

 

E

310523007

顔面赝複體種植修複

每種植體

800

含個別托盤制作、技工制作、激光焊接、配色、臨床試戴;包括眼或耳或鼻缺損修複或颌面缺損修複。

個別托盤材料、基台、貴金屬包埋材料、成型塑料、金屬材料、激光焊接材料、硅膠材料。

 

 

311201

女性生殖系統及孕産診療

 

 

 

 

 

E

311201037

B超下采卵術

800

 

 

 

E

311201040

胚胎培養

2400

 

 

 

E

311201041

胚胎移植術

1300

 

 

 

E

311201042

單精子卵泡注射

4500

 

 

 

E

311201043

單精子顯微鏡下卵細胞內授精術

5000

 

 

 

E

311201044

輸卵管內胚子移植術

800

 

 

 

E

311201045

宮腔內人工授精術

400

 

精子來源

 

E

311201046

陰道內人工授精術

170

 

精子來源

 

 

3114

14.體被系統

 

 

 

 

 

E

311400034

激光脫毛術

每個光斑

25

 

 

 

E

311400035

激光除皺術

每個光斑

30

 

 

 

 

330401

眼睑手術

 

 

 

 

 

G

330401015

眼袋整形術

雙側

450

 

 

 

 

330409

眼眶和眼球手術

 

 

 

 

 

G

330409025

眶距增寬症整形術

2800

 

固定材料

 

G

330409026

隆眉弓術

雙側

600

 

 

 

G

330409027

眉畸形矯正術

250

包括“八”字眉、眉移位等。

 

 

G

330409028

眉缺損修複術

250

包括部分缺損、全部缺損。 

 

 

 

330601

鼻部手術

 

 

 

 

 

G

330601022

隆鼻術

600

 

假體材料

 

G

330601023

隆鼻術後繼發畸形矯正術

900

 

假體材料

 

 

331305

外陰手術

 

 

 

 

 

G

331305017

變性術

1200

含器官切除、器官再造。

 

 

 

331601

乳房手術

 

 

 

 

 

G

331601011

隆乳術

單側

640

包括各種隆乳術;不含吸脂術。

假體材料

 

G

331601012

隆乳術後繼發畸形矯正術

單側

560

 

假體材料

 

G

331601013

乳腺假體取出術

單側

560

 

 

 

 

331602

皮膚和皮下組織手術

 

 

 

 

 

G

331602008

脂肪抽吸術

每毫升

2

不含脂肪注射

 

 

 

331604

皮膚和皮下組織修補與重建

 

 

 

 

 

G

331604003

隆颞術

每側

560

 

假體材料

 

G

331604004

隆額術

640

 

假體材料

 

G

331604007

胡須再造術

800

包括島狀頭皮瓣法和遊離移植法

 

 

G

331604008

隆颏術

640

不含截骨術

假體材料

 

G

331604009

隆颏術後繼發畸形矯正術

800

包括隆颞、隆額術後畸形矯正。

假體材料

 

G

331604010

颌下脂肪袋整形術

560

 

吸脂器

 

G

331604011

酒窩再造術

每側

160

 

 

 

G

331604014

除皺術

每個部位或面1/3

800

包括骨膜下除皺

 

 

G

331604021

毛發移植術

每根

4

包括種發、頭皮遊離移植;不含頭皮缺損修複術。

 

 

G

331604022

磨削術

50cm2

240

 

 

不足50cm250cm2計價

G

331604023

紋飾美容術

每個部位

80

包括紋眉、紋眼線、唇線等。

 

 

 

43

()針刺

 

 

 

 

 

E

430000020

磁熱療法

二個穴位

25

 

 

 

 

45

()推拿療法

 

 

 

 

 

E

450000001

落枕推拿治療

20

 

 

 

E

450000002

頸椎病推拿治療

20

 

 

 

E

450000003

肩周炎推拿治療

25

包括肩周疾病

 

 

E

450000004

網球肘推拿治療

15

 

 

 

E

450000005

急性腰扭傷推拿治療

35

 

 

 

 

48

()中醫綜合

 

 

 

 

 

E

480000001

辯證施膳指導

8

 

 

 

D

480000002

脈圖診斷

6

 

 

 

E

480000003

中藥特殊調配

8

 

 

 

E

480000004

人工煎藥

3

 

 

 

E

480000005

煎藥機煎藥

3

 

 

 

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