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德國醫療保險制度的改革及其借鑒
[作者:醫務科 | 日期:2014-2-6 | 浏覽 1508 次] 字體:[大 中 小]

 

    從2004年1月1日起,德國實行經過改革後的醫療保險制度,即:在全德國強制實施統一的按病種分類償付與計價系統,節約醫療支出,增加投保人的醫保附加費等等。

一、德國的法定醫療保險體制

    德國是世界上第一個以社會立法實施社會保障制度的國家,于1883年、1884年和1889年分別頒布了疾病保險法、意外傷害保險法、傷殘老年保險法三項立法。這三項立法對德國,也對世界許多國家的社會保障制度的發展産生了重要影響。經過100多年的發展,德國一直把社會福利作爲國家制度的一項基本原則,即國家保護社會弱者,並不斷謀求社會公正。在這一國家制度基本原則和遵循“社會市場經濟”基本思想指導下,聯邦德國的社會保障制度體現了法制健全、體制完備、互濟共助的特點.其包括了醫療保險、失業保險、養老保險、傷殘保險、護理保險等等。目前,德國的社會保障制度開支已占GDP的33.3%以上,其中1/3的資金用于法定養老保險開支,1/5以上的資金用于法定醫療保險開支。

     就醫療保險而言,目前德國醫療保險由法定醫療保險和私人醫療保險兩大運行系統構成。公民就業後可視其經濟收入多少,在法定醫療保險和私人醫療保險之間進行選擇,同時公民也可以在參加法定醫療保險的基礎上,參加私人保險所提供的補充醫療保險。在法定和私人保險間進行選擇所依據的是個人收入水平,由政府根據實際情況予以規定,並適時加以調整。從目前保險市場的占有情況來看,在全國總人口中,90%參加了法定醫療保險,分別參保396家法定醫療保險基金組織,而參加私人醫療保險的爲9%。參加法定醫療保險由雇主和雇員各繳費50%,繳費率占工資收入的14—15%(各保險公司繳費比例不盡相同,但平均在14.3%左右)。繳費基數設封頂線和保底線,2001年封頂線爲3350歐元,保底線爲325歐元,即3350歐元以上部分不再征繳,而工資性收入低于325歐元可免除繳費義務。封頂線和保底線由政府每年加以調整。對符合條件參加法定醫療保險的雇員,其家庭成員(包括未成年子女)可一起享受醫療保險的各種待遇;而私人醫療保險則是繳一人,保一人,多子女雇員要參加私人醫療保險,則費用要貴得多。由此可見,德國法定醫療保險投保人繳納的保險費主要取決于經濟收入,而享受的醫療保險服務則不以繳納費用的多少而有所不同,這也是他們引以自豪的“高收入幫助低收入,富人幫助窮人,團結互助、社會共濟、體現公平”的德國社會醫療保險宗旨。

    德國是世界上發達的工業化國家,它的經濟收入排名世界第三位,僅次于美國、日本;人均産值排名世界第二。由于具備雄厚的經濟實力,在倡導建立社會福利國家和社會市場經濟原則下,其法定醫療保險服務的範圍、項目和內容覆蓋非常廣泛。參加法定醫療保險的被保險人(包括家屬和未成年人),不管其當時經濟狀況如何,均可得到及時、免費的治療,就診不需要支付現金,病人可在保險基金組織認定的醫院及治療的範圍內自由就診,並可自由選擇開業醫師和專科醫師。法定醫療保險提供的醫療服務包括:各種預防保健服務、各種醫療服務、各種藥品和輔助醫療品、患病(包括不孕)期間的服務或津貼、各種康複性服務、免費或部分免費就診所需的交通費用等。以聯員醫療保險基金會爲例,2001年其醫療保險費用支出構成中:住院和急診占35.4%,門診占16%,檢查爲8.4%,藥費爲15%,各種輔助治療、材料爲7%,療養、康複爲7.4%,病休工資津貼5.3%,管理費爲5.5%。

2004年之前,德國是將門診與住院服務嚴格區別開來的,因而醫療保險也被截然分成兩個獨立的支付體系。據了解,門診醫療保險主要使用點數法,即在總額預算下按項目付費,超過門診總額預算部分,醫療保險基金不予支付。住院醫療采取總額預算制度下按照平均床日費用支付。預算內容包括:每例保險支付費用、特殊酬金(不安裝起搏器)、病例承包補貼三個部分,超過總額預算部分醫療保險基金承擔75%,醫院承擔25%。住院病人根據參加法定保險或者參加補充私人保險來選擇床位和醫師,病房床位設置爲單人間、兩人間和3張床位一間,其中兩張病床一間的床位,每天床位費爲80—90歐元,單人間的床位,每天床位費爲100—120歐元,腫瘤科病人平均日住院費用爲330歐元。

二、德國的護理保險制度

1994年德國頒布了護理保險法,護理保險繳費率爲1.7%,人住養老院的老人和康複醫療機構的傷殘病人所發生的護理費用,均可得到護理保險基金的支付,但享受護理保險需要醫師的診斷證明,並有嚴格的定義和診斷分類。以AWO養老院爲例,該養老院主要爲老人提供養老和醫療護理服務,設有120張床位。據養老院負責人介紹,入住養老院的老年人有50—60%需要醫療護理服務,同時根據老年人護理的需求,護理被分爲3個等級,護理費用平均每月爲3000—5000歐元,護理保險基金支付40%左右。

三、德國的醫療保險改革

同世界上其他發達國家一樣,德國醫療保險同樣面臨著嚴峻的挑戰。由于醫療保險注重向參保人提供公平、廣泛的醫療保健服務,這種服務往往是出于可以得到而不是必需,導致了醫療保險費用的上漲。同時高科技醫療技術的廣泛使用,人口負增長和人口老齡化等因素,已使各大醫療保險基金會組織每年可以取得的醫療保險費的增長速度明顯低于醫療保險費用支出的增長速度。在不考慮繳費基數的前提下,法定醫療保險征繳比例已從30年前的8%增加到現有的14—15%。醫療保險發生的赤字,2002年爲27億歐元,2003年前三季度赤字爲26億歐元,勞資雙方都覺得應該改革。爲此,德國政府于2003年下半年推出了醫療保險改革方案。

德國醫療保險改革方案的基本內容:一是擴大繳費基數,投保人在繳納法定醫療保險金時,不僅將工資收入計人繳費基數,其他非工資性收入也同時一並進入。二是取消不應由醫療保險支出的項目,如喪葬費、安裝假牙費、配戴無形眼鏡費等。三是住院治療的費用由原來的9歐元提高到10歐元。四是建立以家庭醫生爲中心的護理模式,病人如有不舒服,請家庭醫生診斷,然後由家庭醫生開移交單,轉給專科醫生,將門診與住院服務有機地結合起來。五是有生育的家庭護理費用由國家稅務局承擔,這筆費用通過提高煙草稅收等解決。

爲了能使住院醫療服務成本效益更好,同時更有效地控制費用,德國政府先在全國750家醫院進行使用總量維持的付費政策試點,政府還從財政上支持,激勵醫院志願參加按病種付費的報銷試點。試點結果顯示:750家醫院的平均醫療費降低35%,平均住院時間降低30%。在此基礎上,從2004年起在全德國強制實施按病種分類收費(DRG)制度。這種病種分類收費方法借鑒于澳大利亞的疾病分類方法,並以1CDl0+0PS—301分類爲基礎,結合德國國情實施分類和臨床應用。住院醫療保險按病種分類收費,除了精神病和心理病之外,824種病例都實行按病種付費制度,特殊病例有特殊病例付費法。

新的醫療保險方案經聯邦議會于2003年11月審議批准,2004年1月1日起實施。

四、值得借鑒之處

德國作爲世界上發達的市場經濟國家,有著較爲完善的醫療保險體系。同時,其在不斷完善和發展醫保體制過程中也積累了相當豐富的經驗,這些無疑對于我們進一步推動醫療保險事業的發展,完善醫療保險體制有著重要的借鑒意義。

自2002年12月以來,—蔔海逐步啓動了城鎮職工醫療保險制度改革,2003年12月起,又開始實行了農村小城鎮醫療保險制度,另外,醫藥衛生體制、藥品生産流通體制也在同步改革。形成“三醫”聯動改革態勢。從改革進程來看,三醫聯動改革已經觸及醫療衛生體制中的敏感問題:公立醫院的轉制以及醫療服務定價機制問題,這是亡海三醫聯動改革需要攻堅的課題。

上海“三醫”聯動改革要取得成功,應該借鑒德國醫保制度改革的精髓。

1.政事分開,依法管理。德國政府在實施醫療保險時,不完全介入具體操作,只負責法規的制訂和監督檢查,具體管理事務由半官方、非營利性醫療保險基金會去操作,私人醫療保險公司則完全按市場規則去操作。由于有長時期的管理曆史,使其醫療保險制度的運行有法可依,在費用征繳、費用使用、監督等方面均有法律作保障。鑒于中國國情,上海的醫療保險制度改革必須有政府的推動,但是公立醫院的改制與轉制步伐應該加快,醫療服務的市場要有條不紊地開放,吸引國內外資金和各種所有制企業參與投資醫療服務機構,各類投資者都有權分享醫療保險市場這塊大“蛋糕”。

2.統一制度,分散管理,鼓勵競爭。德國對醫療保險管理實行統一制度、分散管理、鼓勵競爭的體制。無論是法定醫療保險和私人醫療保險,均由投保人自由選擇,這種按市場規則形成的競爭機制,促使每個醫療保險機構把搞好服務、努力爲投保人提供一流服務放在首位。顯然,上海在推行醫保改革過程中,應該立足提高醫療保險的工作效率,改善服務質量,促進醫療保險制度良性運行。

3.堅持以供方爲主的費用控制思路,進行支付制度的改革。10年來,德國已經進行了兩次醫療保險支付制度的改革。支付方式從原總額預算下的項目付費到按平均床日付費,目前實施的按病種分類支付方式,可使醫療資源的利用向必需和更有效的方向發展。在堅持以供方爲主的需用控制的同時,德國也正在不斷地重新修正和評價法定醫療保險範圍。在保證經濟發展,不過多增加投保人負擔的前提下,確定適當的醫療保障水平。

上海要想提高醫療衛生公共支出效率,就要認真界定醫院、城市社區公共衛生服務的財政供給範圍和支出標准,並以醫療保險爲紐帶,建立公共醫療救助制度,使政府成爲醫療服務市場的主要購買者,發揮其實現醫療衛生服務有效需求的巨大保障作用。

4.從經濟和醫療的角度,體現“以人爲本”的醫療保險服務。聯邦德國的醫療保險服務,一直把“以人爲本”作爲其服務的宗旨。醫療保險公司經常組織對投保人進行培訓,指導就醫,對較爲複雜和疑難病還會提供必要的資料加以輔導;醫療保險公司一般均設有服務電話,指導病人去哪家醫院更適宜,並與醫院取得聯系,將病人送至需要診治的醫院;對慢性病人和長期規律性服藥治療的病人,請專業醫師對其指導和培訓,使病人了解自己的病情,得到適宜的治療,避免不必要的重複治療。這種“以人爲本”的醫療保險服務,無論從經濟學角度和醫療保險的社會學角度,均值得我們學習和借鑒。

責任編輯:醫務科
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